本文作者：甄菌
不知何时起，走进王敬（化名）主任门诊的痛风患者，竟然出现了 00 后、10 后。
这一次，是 15 岁的高中生，在体检中查出血尿酸飙到了 836μmol/L。
除了常规的用药建议，辽宁某市中心医院风湿免疫科主任医师王敬强调必须控制体重，和含糖饮料及高嘌呤食物的摄入。遵医嘱后，患者的连续两次复查都提示好转。
只不过，2 周后，15 岁的患者却再次来到了门诊。
当小岳一瘸一拐、拖着肿的穿不上鞋的左脚来到门诊时，王敬主任叹了一口气：「这痛风还是来了。」
「10 后」们，走进了痛风门诊
从高尿酸血症变成痛风，不过短短几个月的时间。
不仅王敬主任感叹，杭州、上海等地区的医生也觉得，门诊的年轻患者正在越来越多，也越来越年轻化。「有 15～30% 的病人都是因高尿酸血症或者痛风来就诊的，其中青壮年男性居多，而且未成年病例也呈现越来越多的趋势。」浙江医院风湿免疫科主治医师黄艳表示。
上海同济医院内分泌科的刘光辉医生表示：「最近五年来儿童及青少年高尿酸血症甚至痛风的病人数量明显增多，现在门诊几乎有 20～30% 的病人都属于此种情况，而且对于患者年龄的下限也不断刷新。」
对此，刘光辉医生透露：「我在门诊接诊过最小的痛风患者只有 13 岁，孩子体型很胖，BMI 指数超过了 32 ，脚疼的受不了，一瘸一拐的来门诊，一查尿酸 670μmol/L，加查关节能谱 CT，足关节和踝关节已经能看到痛风石了，这种情况平时连体育课都上不了，急性发作时盖被都盖不上更别提走路了，上学也得靠轮椅推着。」
高尿酸血症和痛风的关系在病理生理学上属于一种连贯的病程进展。
对于成人的高尿酸血症的诊断标准，指南中规定：无论男性还是女性，非同日 2 次血尿酸水平超过 420μmol/L，即称之为高尿酸血症。[1]
目前，儿童青少年高尿酸血症的界定难以使用统一标准，结合梅奥诊所提供的截断值和浙江的一项研究得出了不同年龄段的未成年人的尿酸参考值。[2]
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通常来讲，从无症状高尿酸血症到痛风需要 5～10 年的时间，但随着尿酸水平不断升高，出现痛风的时间越短，而因饮酒和代谢机能退化，痛风发病人群大多为 30～50 岁的青壮年男性。
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但为什么越来越多年轻人的尿酸都开始高起来了？
一项关于中国大陆 31 个省的横断面研究探寻了 2015～2018 年 3 年间中国成人高尿酸血症发病率变化及不同年龄段高危因素分析。[3]
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其调查数据显示，2015 年中国成年人群高尿酸血症总体患病率为 11.1%，2018 年上升到了 14.0%。其中，男性患病率从 19.3% 上升到 24.4%；女性患病率从 2.8% 上升到 3.6%。
18～29 岁人群患病率更是达到了惊人的 32.3%，这意味着 3 个年轻人中，就有 1 个是高尿酸血症。研究中还分析了，在中国 18～29 岁的年轻人中，可能是不健康生活方式的结果，包括工作压力大、外出就餐的习惯、缺乏体育活动和高果糖摄入。
刘光辉医生分析了儿童和青少年高尿酸血症及痛风高发的原因：「其实很多时候来源于生活方式及饮食结构，未成年患者的自制力不强，喜欢喝含果糖的软饮料，更喜欢高加工的肉类食品。」
另一个重要因素是肥胖，「肥胖对于高尿酸血症来讲属于一个独立的危险因素，再加之学业压力比较大，运动时间压缩，有的孩子可能还经常熬夜，久而久之则会形成恶性循环，就容易促使高尿酸血症甚至痛风的发生。」
一项研究对 3～19 岁的 54580 名儿童青少年进行了调查，高尿酸血症总患病率为 23.3%，非超重、超重、肥胖和极端肥胖儿童中患病率分别为 18.2%、37.6%、50.6% 和 64.5%。[4]
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青少年痛风，保守还是用药？
伴随着年轻化的，是在治疗上的争议。
2023 年儿童青少年肥胖合并高尿酸血症的评估及营养管理[2]中指出：儿童肥胖合并高尿酸血症，需要多学科团队参与，采取包括患者教育、营养干预、运动管理、生活习惯改变、药物治疗、手术治疗等综合措施进行个体化诊疗。青少年人群治疗目标血尿酸水平应 <540µmol/L。
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对于经过严格的营养干预后血尿酸 >540～600µmol/L 的患儿，建议加用药物治疗。常用的抗高尿酸血症的药物包含三大类：黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇、非布索坦）、促进尿酸排泄药（苯溴马隆、丙磺舒等）、尿酸氧化酶类似物（拉布立酶、培戈洛酶等）。
指南本身并不复杂，复杂的是如何让患儿及家庭接受。
黄艳医生表示：「对于儿童高尿酸血症患者治疗方案的选择，我们通常主张先通过饮食结构和生活习惯的改善，一部分患儿在改善生活习惯之后，血尿酸水平会有一定程度的改善，但仍然有一部分患儿达不到目标水平。」
虽然指南明确提供了药物治疗方案，但现实中医生基于指南考虑给予患儿药物治疗后，家长很容易产生顾虑。
当遇到一些经过 3 个月饮食控制后尿酸仍然降不下来的孩子，黄艳医生会建议家长加用降酸药物治疗的方案，但是相当一部分家长会很担心药物治疗带来的副作用。
比如，别嘌呤醇、非布索坦均作为降尿酸的一线药物，主要不良反应包括皮肤损害、肝损害等，尤以别嘌呤醇显著，通常建议用药前行药物基因筛查，相比而言，非布索坦为选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，副反应轻微，可以作为青少年首选的降尿酸药物。
经过解答和科普之后，有人听，有人依旧不愿意用药。
遇到这样的情况，黄艳医生会坚定用药按原则来，「首先，按原则对于没有达到用药标准的患儿，即使家长要求用要，我们也肯定不会用，但如果患儿达到用药标准但家长不同意的时候，那我们也还是遵从家长的意见，继续保守治疗。」
对于一项需要长期健康管理的疾病来说，院外管理和院内管理的重要性不分上下，有时候，家庭因素甚至起到了更大的作用。
「儿童高尿酸的发生中起到了很大一部分的作用。」黄艳医生回忆，此前有一些患儿会在物质上及各种欲望上都得到超出预期的满足，从而影响病情的发展。
刘医生也遇到过类似的案例，「许多患儿可以追溯到他们的家庭父辈当中也有高尿酸或者痛风的病人，有些家庭生活习惯不大有利于疾病。在降低儿童患者高尿酸血症及痛风发病率这一棘手问题上，往往需要家庭成员的共同努力。」
「很多疾病的发生是遗传因素将子弹上膛，但不良的生活方式最终扣动了扳机。」刘医生在给患儿家属进行科普宣教时，如是说。
