系统性红斑狼疮——要让积极的榜样和希望的力量被更多人听到。
撰文 | 姚小燕
风湿免疫科主治医师
过去1年内，有两起关于狼疮患者的新闻，引发了社会上对系统性红斑狼疮（SLE）的极大恐惧和无助感：
图1.新闻截图（图源微博）
1. 沙白白是一位患有SLE的上海女子。她在2023年决定前往瑞士接受安乐死，并且在社交媒体上分享了她的经历。她自20岁起就患有红斑狼疮，治疗过程并不理想，后来又出现肾衰竭。这位女孩不愿意终身依靠透析“苟活”，就联系瑞士“安乐死”机构，想去瑞士安静离开世界。
2. 周海媚是一位知名的中国女演员，曾因出演《倚天屠龙记》中的角色而广受欢迎。关于她的健康状况，网络上有许多不准确的信息。2023年12月，传言称她因红斑狼疮去世的信息在网络上炸起了一片巨浪，“狼疮是有钱也治不好的不治之症”进入了公众视野。
对于两位女性的详细故事，我们不应过度讨论。但是在医生的朋友圈内，我们首先想到的是狼疮这一疾病领域需要更多的关注和知识普及。
疾病负担重，患者需要我们的关注
事实上，狼疮/慢性病患者抑郁发生率非常高：
张丽娟等人的一项荟萃研究中纳入了10828名成年SLE患者，SLE患者重度抑郁和焦虑的患病率分别为24%（95% CI，16%-31%，I2=95.2%）和37%（95% CI，12%-63%，I2 =98.3%），成年SLE患者抑郁和焦虑的患病率很高[1]。
L Palagini等人的一项荟萃分析纳入了17项研究，提示抑郁症患病率在17%~75%之间，最常见的症状可能表现为疲劳、虚弱、躯体疾病和睡眠障碍。狼疮患者自杀意念远高于普通人群[2]。
如果仍旧有希望和力量，处于焦虑的患者总会积极治疗，寻找支持和力量。但抑郁的患者往往存在内心力量不足、动力执行力不足的问题。如果患者和无助的家人有了上面“生命教育”和“SLE是有钱都治不好的不治之症”的固化认知，带来的往往就是消极治疗甚至不治疗。
疾病以及部分治疗手段确实会需要患者承担一定的风险和副作用，但处于抑郁/绝境而力量不足的人，需要积极的榜样和希望的力量。
SLE治疗近50年已日新月异
50年前，SLE患者的预后相对较差。据历史资料，在20世纪中叶，SLE患者在确诊后的2-5年内死亡率高达约50%~60%。这是因为当时的医学对这种疾病的了解有限，治疗方法也相对较少。消极治疗的患者和当时无药可用的困境何其相似。
随着时间的推移，医疗技术的进步、疾病管理的改进以及新药物的开发显著提高了SLE患者的生存率。到了最近几十年，特别是近10年来，SLE患者的存活率有了明显的提高。2012年的一项荟萃分析表明，从1950年到2000年，红斑狼疮患者的长期生存率有了改善，5年生存率从74.8%增加到了94.8%，而10年生存率则从63.2%增加到了91.4%。这意味着大多数患者能够长期生存，并且生活质量得到了改善[3]。
狼疮治疗一定需要激素吗？少量激素或者零激素治疗已成为常态
近年来，随着治疗方法越来越多，狼疮的治疗目标也越来越清晰。
自2014年提出了狼疮达标治疗概念以后，2016年亚太狼疮协作组提出了狼疮低疾病活动状态（LLDAS）和SLE缓解定义（DORIS）。2021 年，DORIS工作组提出了终版DORIS的定义，具体如下：
■临床SLE疾病活动指数（SLE-DAI）=0。
■医师整体评估<0.5（0-3）。
不考虑血清学。
患者可能正在使用抗疟药、低剂量糖皮质激素（泼尼松<5mg/d）和/或稳定剂量的免疫抑制剂，包括生物制剂。
2016年亚太狼疮协作组提出的LLDAS缓解概念和2021终版DORIS缓解概念有很多相似的地方，其中最明显的差别在于激素的用量有所不同。2016年亚太狼疮协作组提出了LLDAS缓解限制泼尼松≤7.5mg/d，2021终版DORIS缓解提出了更严格的激素限制要求——泼尼松≤5mg/d。
这个治疗目标意味着，我们可以让病情控制良好的同时，严格限制糖皮质激素到每天1片或者完全停药。为什么指南和治疗目标开始严格限制激素，并表示可以做到完全控制疾病并且停用激素？因为我们已经有许多可以替代激素的药物。
狼疮缓解标准的改变代表了治疗理念和方法的进步，我们目前的医疗技术已经可以做到平衡疗效与安全性，为狼疮患者提供更优的治疗。糖皮质激素（如泼尼松）是治疗SLE的传统药物之一，具有强大的抗炎和免疫抑制作用。
在目前SLE的治疗中，激素可作为疾病活动时迅速起效、控制疾病的工具，在渡过急性期后，我们会逐步使用其他药物取代激素，并逐步减停。目前风湿免疫科采取的是更为谨慎和精准的激素应用策略。
SLE患者并非一定需要长期使用激素，也并非总是伴随肥胖/骨质疏松等长期副作用。SLE患者大部分使用激素只是为了临时过渡，为了迅速挽救生命或者减少损害。少量的激素或者零激素用药已经成为常态。事实上，我的绝大多数狼疮患者都始终美丽动人，胖了也是一时。
CAR-T细胞疗法：自身免疫病迎来“治愈”新时代，并逐步成熟
在2021年，CD19 CAR-T细胞首次被用于治疗一位患有难治性SLE的20岁女性患者，“她的多个器官正在衰竭，她的医生估计她没有多少时间了”。这位患者接受自体CD19 CAR-T细胞治疗后病情快速缓解，而且对治疗耐受良好，没有导致任何高级毒性效应[4]。（详细内容可见往期文章：NEJM重磅研究：难治性狼疮终于可以被治愈了？）
2023年12月9日，美国加州圣地亚哥举行的美国血液学会会议上公布的数据，15名患者中8名是SLE患者，4名系统性硬化症（SSc）患者，3名特发性肌炎（IIM）患者（治疗前均符合活动性器官受累、多种免疫调节治疗失败以及严重/危及生命的迹象的标准），在接受CD19 CAR-T细胞单次输注治疗后，此后一直保持无病或几乎无病的状态[5]。
15名患者均停止了免疫抑制剂的使用，且安全性非常好。这意味着，CD19 CAR-T细胞疗法的效果可能不仅限于SLE，也可能适用于其他几种不同的B细胞介导和自身抗体驱动的自身免疫疾病。
鉴于目前CD19 CAR-T细胞治疗在自身免疫病中令人印象深刻的治疗作用，接下来我们需要在更大的患者群体中进行验证。全球有多家医药公司和研究机构在迅速响应，已经注册多项临床试验，用于测试通过CAR-T细胞疗法治疗自身免疫病的安全性和有效性。
目前研究者利用CAR-T细胞疗法治疗自身免疫相关疾病可包括：复发/难治性系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、干燥综合征、弥漫性硬皮病、炎性肌病、ANCA相关性系统性血管炎、抗磷脂综合征、粘膜型寻常型天疱疮、抗MuSK抗体阳性重症肌无力、全身性重症肌无力、HLA-A2不匹配肝移植/肾移植、B细胞相关性自身免疫性疾病、视神经脊髓炎谱系障碍、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、免疫介导的坏死性肌病、POEMS综合征、淀粉样变性、自身免疫性溶血性贫血血管炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、成人Still病等。（表1）
表1.CAR-T细胞疗法临床进展
如上表所见，我国对SLE的研究和实践已走在世界前沿。2024年7月15日，Cell在线发布上海长征医院等机构联合专家团队的最新研究结果，通过我国自主研发的“通用型”CAR-T疗法TyU19，成功治疗了3名患有严重复发难治性风湿免疫疾病的患者。这里面革新认知的一点是，研究观察到治疗后心肺等重要器官的纤维化竟然实现了损伤逆转，并在6个月的随访期间持续改善。这是全球首次报道使用异体通用型CAR-T疗法，逆转了风湿免疫性疾病的损伤。这意味着，出现严重重要器官纤维化的患者，哪怕出现肾衰竭等情况，也能迎来损伤逆转的可能。
我们终究能够等到守得云开见月明那天
无论如何，SLE仍旧是治疗最复杂、难度最高的自身免疫病之一。因为副作用以及复杂的治疗过程，现有的治疗方案并不能帮助到足够多的患者，依旧有许多患者正在经历疾病的痛苦。这是医学科学的遗憾，但是医生们也一直在努力让大家看到希望，减少遗憾。
随着众多医学界科学家前赴后继的努力，我们的医疗技术在不断进步与发展，现有的治疗技术往往每十年就伴随着一次具有时代意义的跨越性突破。我国在医疗健康领域亦是如此，我们正处于从最初的疾病治疗大国逐步迈向疾病治疗强国的新阶段，许多先进的治疗理念和治疗手段，对我们普通老百姓而言，其实是可及的，也并非只有代价高昂才可得。
生老病死，喜怒哀乐忧恐惊，酸甜苦辣涩难言，是人生常态。如何面对它，我们一代代顽强活下来，给咱们赚来今日盛世的先辈们已经一次次给出了答案。相反，认为自己本应一直健康美丽幸运，何尝不是骄纵和贪婪。我始终认为，面对疾病的态度是对人心的锤炼和成长的养分，人生如若逢绝处，就于绝处听侠声。
参考文献：
[1]Zhang L, Fu T, Yin R, Zhang Q, Shen B. Prevalence of depression and anxiety in systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2017;17(1):70. Published 2017 Feb 14. doi:10.1186/s12888-017-1234-1
[2]Palagini L, Mosca M, Tani C, Gemignani A, Mauri M, Bombardieri S. Depression and systemic lupus erythematosus: a systematic review. Lupus. 2013;22(5):409-416. doi:10.1177/0961203313477227
[3]Wang Z, Wang Y, Zhu R, et al. Long-term survival and death causes of systemic lupus erythematosus in China: a systemic review of observational studies. Medicine (Baltimore). 2015;94(17):e794. doi:10.1097/MD.0000000000000794
[4]Dimitrios Mougiakakos，CD19-Targeted CAR T Cells in Refractory Systemic Lupus Erythematosus，N Engl J Med 2021;385:567-569.
[5]Haghikia, Aiden et al. Anti-CD19 CAR T cells for refractory myasthenia gravis. The Lancet. Neurology vol. 22,12 (2023): 1104-1105. doi:10.1016/S1474-4422(23)00375-7
[6]Wang X, Wu X, Tan B, et al. Allogeneic CD19-targeted CAR- therapy in patients with severe myositis and systemic sclerosis. Cell. 2024;187(18):4890-4904.e9. doi:10.1016/j.cell.2024.06.027
